Czym jest CBT?

Psychoterapia poznawczo-behawioralna (cognitive - behavioural therapy – CBT) zyskuje w ostatnich latach w Polsce coraz większą popularność. Sama idea nie jest jednak całkiem nowa, gdyż początki nurtu poznawczego datuje się na lata 60. XX wieku, a behawioryzmu na lata 20. XX wieku. Historia zaczyna się od stworzenia przez Aarona Becka pierwszej terapii poznawczej oraz opracowania terapii racjonalno-emotywnej przez Alberta Ellisa. W pierwotnym założeniu terapia poznawcza powstała jako krótkoterminowa, usystematyzowana i zorientowana na teraźniejszość forma psychoterapii depresji, która miała się koncentrować na rozwiązywaniu aktualnych problemów oraz zmianie nieprzystosowawczych wzorców myślenia i zachowania. Oznacza to, że zmianę w funkcjonowaniu osiągano poprzez zmianę określonych myśli i przekonań. Z czasem okazało się, że ta metoda skutecznie służy także w leczeniu stanów lękowych oraz innych trudności psychologicznych.

Zaczęto się wówczas zastanawiać, jaki mechanizm stoi za skutecznością tego podejścia w tak wielu rozmaitych problemach. Wysnuto zatem teorię, że to właśnie zniekształcone lub nieprzystosowawcze myślenie, wpływające na nastrój i zachowanie człowieka jest nieodłączną cechą wszystkich zaburzeń psychicznych.

A więc zmieniając myślenie na bardziej realistyczne, wpływamy na poprawę nastroju i podejmowanie bardziej efektywnych działań. Te podstawowe założenia określono modelem poznawczym (lub modelem ABC Ellisa), które można przedstawić bardziej obrazowo w formie graficznej:

W tym ujęciu niezwykle ważne jest to, że nasze reakcje fizjologiczne, czyli reakcje z ciała, zachowania i emocje wpływają zwrotnie na nasze myśli. Stwarza to jednocześnie ryzyko, iż tym samym możemy utwierdzać się w słuszności naszych dysfunkcjonalnych przekonań i niejako „nakręcać się” w naszym niesprzyjającym sposobie myślenia. Przykładowo, osoba z napadami paniki na skutek zauważenia sygnału z ciała – ukłucia w sercu (sytuacja) może błędnie nadać temu zdarzeniu katastroficzną interpretację i pomyśleć: „Coś się dzieje ze mną niedobrego” (myśl). Na skutek tak sformułowanej myśli pojawi się lęk, przerażanie, poczucie zagrożenia (emocja), pojawiają się przyspieszone bicie serca, kłucie w klatce piersiowej, duszność (reakcje fizjologiczne z ciała). Ta sekwencja zdarzeń prowadzi do utrzymania się przekonania, że „coś się dzieje ze mną niedobrego”, pojawia się kolejna myśl katastroficzna: „To chyba zawał!”, „Zaraz umrę!”. Aby „zapobiec” napadowi paniki, osoba ta idzie się położyć, aby napad przeczekać. Sekwencja zdarzeń wyglądałaby w sposób następujący:

Liczne badania potwierdzają, że wspólną cechą wielu problemów emocjonalnych oraz zaburzeń psychicznych jest występowanie charakterystycznych elementów – myśli automatycznych, schematów i zniekształceń poznawczych, które pośredniczą w utrwalaniu się specyficznych emocji i wpływają na zachowanie.

Warto mieć na uwadze, że zmiana poznawcza dotyczy zarówno treści, tj. przekonań, sądów, opinii i oczekiwań, jak również procesów, tj. sposobów wnioskowania i zniekształceń poznawczych.

Kluczowym elementem w terapii poznawczo-behawioralnej jest to, jakie osoba nadaje znaczenie poszczególnym sytuacjom i zdarzeniom ze swojego życia, w jaki sposób je interpretuje. Odkrywanie nadawanych znaczeń odbywa się poprzez identyfikacje myśli i przekonań im towarzyszących – przy pomocy różnych technik poznawczych (np. dialog sokratejski). Jedna i ta sama sytuacja może wywoływać rożne myśli i emocje, a tym samym różne osoby mogą jej nadawać różne znaczenia.

Przykład sytuacji: osoba zapomina zapłacić o czasie rachunek za prąd

Scenariusz nr 1:

• myśli pojawiające się w związku z tą sytuacją: „Jestem beznadziejny!”, „Niczego nie potrafię w życiu zrobić, jak należy!” „Zawsze muszę coś zepsuć!”, „Pewnie odetną mi prąd i sobie z tym nie poradzę!”
• emocje pojawiając się w związku z tymi myślami: złość, gniew, smutek, lęk
• zachowania podejmowane w związku z pojawiającymi się myślami i emocjami: osoba kładzie się do łóżka, całe popołudnie i wieczór spędza na oglądaniu TV, rozmyśla o negatywnych aspektach rzeczywistości

Scenariusz nr 2:

• myśli pojawiające się w związku z tą sytuacją: „No cóż, każdemu się może zdarzyć zapomnieć”, „Popełniłem błąd, ale wiele innych rzeczy robię w życiu dobrze”, „To, że coś mi nie wyszło, nie znaczy, że do niczego się nie nadaję”, „Opłacony po czasie rachunek to nie koniec świata”
• emocje pojawiając się w związku z tymi myślami: spokój, ulga
• zachowania podejmowane w związku z pojawiającymi się myślami i emocjami: osoba płaci rachunek, ustawia sobie na telefonie przypomnienie o regularnym opłacaniu rachunków

Tak naprawdę sytuacja nie uległa zmianie – w tym momencie nie mamy już na to wpływu, co się stało, rachunek nie został opłacony o czasie. To, na co mamy wpływ, to nasz sposób myślenia o danym zdarzeniu, czyli to, jaką nadajemy mu interpretację oraz znaczenie. W pierwszym przypadku osoba przypisała mu ogromne znaczenie – błąd ten mógł świadczyć o tym, że osoba jest beznadziejna i niekompetentna. W drugim zaś przypadku osoba nie przypisała temu zdarzeniu aż tak wielkiego znaczenia – osoba ta racjonalnie stwierdziła, że ten błąd to nic poważnego, można go naprawić, a tak drobna porażka nie świadczy o tym, że jest do niczego.

Nieracjonalne myśli mają to do siebie, że nie opierają się na faktach – a odróżnianie myśli od faktów jest bardzo ważnym aspektem terapii poznawczo-behawioralnej! Problem polega jednak na tym, że myśli wywołują określone emocje i działania niezależnie od tego, czy są racjonalne, czy nie oraz niezależnie od tego, czy są oparte na faktach, czy nie. Dlatego tak istotna jest nauka rozróżniania poszczególnych myśli i rozumienie ich związku z negatywnymi emocjami i nieprzystosowawczymi zachowaniami. W przypadku stwierdzanie nieracjonalności tych myśli następuje kwestionowanie ich zasadności – czy moje myśli mają jakiekolwiek uzasadnienie w rzeczywistości? Czy są jakiekolwiek dowody słuszności posiadania danej myśli? W ten sposób możemy na dany problem spojrzeć z zupełnie innej perspektywy.

A co z behawioryzmem?

Oprócz wprowadzania zmian na poziomie poznawczym, tj. naszych myśli, przekonań i sposobów rozumowania, terapia poznawczo-behawioralna opiera się również na wprowadzaniu modyfikacji zachowań. Podejście behawioralne zakłada, że człowiek uczy się swoich zachowań na bazie własnych doświadczeń i obserwacji. Czasem jednak niektóre zachowania są na tyle problematyczne, że same wymagają zmiany, a nabywanie takich nie przystosowawczych zachowań może wynikać z kojarzenia pewnych faktów i zdarzeń. Przykładowo, jeśli skojarzymy przebywanie w windzie z przykrym i niebezpiecznym wydarzeniem, jakim jest utknięcie w niej na wiele godzin bez kontaktu ze światem zewnętrznym, wówczas widok windy lub przebywanie w niej będzie wywoływać w nas silne uczucie lęku, przerażenia i będzie prowadzić do unikania korzystania z niej w przyszłości (nazywamy to warunkowaniem klasycznym). Dane zachowanie mogło również zostać wyuczone, gdyż w przeszłości przynosiło ono określone korzyści – przykładowo, jeśli dziecko krzycząc i płacząc wymusza od rodzica uzyskanie słodyczy, wówczas uczy się, że krzyk i płacz są skuteczne, aby uzyskać ulubioną przekąskę (nazywamy to warunkowaniem instrumentalnym).

Do modyfikacji lub eliminacji niepożądanych (niechcianych) czy nieprzystosowawczych zachowań wykorzystuje się te same procesy uczenia się i ich reguły, które służą także nabywaniu nowych, bardziej pożądanych zachowań. W przykładzie z windą uczenie się nowych zachowań mogłoby polegać na stopniowym „oswajaniu się” z lękiem wywołanym widokiem windy, przebywaniu w jej otoczeniu, wsiadaniu do niej tak długo, aż napięcie ustąpi i możliwe będzie swobodne poruszanie się nią. W przykładzie z dzieckiem zaś można byłoby go nauczyć, że krzyk i płacz są nieskuteczną metodą na zdobycie słodyczy (brak uzyskania przekąski po wystąpieniu niechcianego zachowania), ale prośba, pytanie lub inna forma spokojnej komunikacji już tak – wówczas słodycze mogą pełnić rolę swoistej nagrody za odpowiednie zachowanie, zatem opłacać się będzie powtarzać je w przyszłości.

W ten sposób dochodzimy do połączenia tych dwóch perspektyw – poznawczej oraz behawioralnej. Perspektywa poznawcza podkreśla wpływ procesów uczenia się na nabywanie oraz utrwalanie przekonań i sposobu widzenia świata, a perspektywa behawioralna uwydatnia wpływ uczenia się na przejawiane zachowania. Celem terapii zatem jest zmiana niekorzystnych przekonań i wypracowanie nowych, lepszych, bardziej odpowiednich strategii zachowania.

Cechy procesu terapeutycznego w terapii poznawczo- behawioralnej

Jak każdy nurt psychoterapii, również i CBT ma swoją specyfikę. Pewne cechy będą wspólne z innymi szkołami, ale jest wiele elementów, które są specyficzne tylko dla omawianej perspektywy. Oto najważniejsze cechy, sformułowane przez Judith Beck (2005, za: Popiel i Pragłowska, 2008):

• Identyfikacja problemu, celu oraz sposobu jego rozwiązania – po przeprowadzeniu wywiadu terapeuta wraz z pacjentem wspólnie określają to, do czego pacjent/klient chce dążyć w trakcie trwała terapii – jaką zmianę pacjent/klient chce osiągnąć? Co stanowi dla pacjenta/klienta największy problem? Co utrudnia mu efektywne funkcjonowanie i jakie ma oczekiwania wobec terapii? Zarówno problem, jak i cel jest ustalany w sposób jak najbardziej precyzyjny, aby na końcu terapii móc odnieść się do początkowych założeń i sprawdzić, na ile udało się je osiągnąć.
• Koncentracja na tym, co tu i teraz – oczywiście uwzględniana jest historia życia pacjenta, jednak w kontekście podtrzymywania obecnie występującego problemu – wszak przeszłości już nie zmienimy, ale zmiana nadawanych znaczeń dawnym zdarzeniom może realnie wpływać na poprawę funkcjonowania w czasie teraźniejszym
• Stworzenie relacji i przymierza terapeutycznego – relacji pomiędzy pacjentem i terapeutą. Ten aspekt nie jest wyjątkowy dla terapii poznawczo- behawioralnej – tak naprawdę w każdej terapii, niezależnie od nurtu nawiązanie dobrego kontaktu, opartego na współpracy i zaangażowanym działaniu jest kluczowym elementem, który będzie wyznaczał sukces całej terapii!
• Aktywna współpraca pacjenta i terapeuty poprzez zaangażowane działanie – zarówno pacjent/klient, jak i terapeuta są zaangażowani w cały proces leczenia – terapeuta motywuje, przewodniczy, ale to pacjent/klient najlepiej wie, co jest jego problemem, co myśli i czuje w związku z tym, jest odpowiedzialny za jego rozwiązanie
• Psychoedukacja – służy przekazaniu wiedzy na temat diagnozy zaburzenia, charakterystycznych dla niego objawów, omówieniu trudności, ale też wyjaśnieniu zależności między myślami, emocjami i zachowaniami – dlatego tak istotną rolę pełni model ABC!
• Dobieranie odpowiednich metod i technik, w zależności od problemu pacjenta – kiedy trudność pacjenta jest już określona, terapeuta stara się go opisać z uwzględnieniem mechanizmów, które podtrzymują dany problem – przykładowo, objawy depresyjne mogą być podtrzymywane przez zniekształcone myślenie, negatywne myśli na temat siebie, świata i przyszłości, wywołuje to negatywne emocje, które podtrzymują myśli dotyczące beznadziejności i bezwartościowości Stosowanie odpowiednich technik i metod ma na celu modyfikację wzorców myślenia, emocji i zachowań, np. analizowanie dowodów za i przeciw słuszności przekonania, że „Jestem do niczego”
• Określenie struktury sesji i terapii – oznacza to, iż zarówno każda sesja, jak i cała terapia odbywają się według ustalonego planu – najczęstsze elementy to omówienie pracy własnej, wydarzeń z minionego tygodnia, ustalenie zadań związanych z pracą nad problemem, podsumowanie itp.
• Ograniczenie terapii w czasie – w większości przypadków można z góry oszacować, ile spotkań będzie niezbędnych do osiągnięcia celu – czasami wystarczy kilkanaście, maksymalnie 20. sesji (np. w przypadku zaburzeń lękowych, depresyjnych), inne problemy zaś będą wymagały leczenia przez rok lub dłużej (np. zaburzenia osobowości)
Podsumowując:
Podstawowe założenie terapii poznawczo - behawioralnej można streścić w jednym zdaniu:

To, jak myślimy o sytuacji wpływa na to, jak się czujemy i zachowujemy.

Dysfunkcjonalne myślenie wpływa na nastrój, objawy fizjologiczne oraz zachowanie. Celem terapii w tym nurcie jest, ogólnie rzecz ujmując, modyfikacja dysfunkcjonalnych przekonań i nabycie nowych sposobów działania w świecie. Zatem zmieniając myślenie na bardziej realistyczne i przystosowawcze, stan emocjonalny i zachowanie ulegają poprawie.


Bibliografia:
Beck, J. S., Beck, A. T., Cierpisz, M. (2005). Terapia poznawcza: podstawy i zagadnienia szczegółowe. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Leahy, R. L. (2008). Techniki terapii poznawczej: podręcznik praktyka. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Popiel, P. ,Pragłowska, E. (2008). Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Wydawnictwo Paradygmat